Đề xuất mức hưởng BHYT trái tuyến mới nhất

Bộ Y tế vừa có tờ trình gửi Chính phủ đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.

Một trong những điểm mới được đề xuất sửa đổi liên quan đến mức thanh toán/mức hưởng BHYT trái tuyến.

Cụ thể, đề xuất sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Điều 22 Luật BHYT hiện hành theo phương án điều chỉnh đối với trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu và một số cơ sở thuộc cấp chăm sóc cơ bản.

Cụ thể, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không phải là nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về trình tự, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, phân cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp quy định tại các khoản 4, 5, 6 Điều 22 Luật BHYT, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYTtheo tỷ lệ như sau:

(1) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mức hưởng đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, trung tâm y tế huyện, quận, thị xă, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (huyện) có giường bệnh, bệnh viện huyện và một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tư nhân được Bộ Y tế xác định tương đương bệnh viện huyện.

Đề xuất mức hưởng BHYT trái tuyến mới nhất- Ảnh 1.

(2) Có 2 phương án được đưa ra:

PA1: 60% chi phí điều trị nội trú, 40% chi phí điều trị ngoại trú đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản trừ các cơ sở được quy định tại điểm (1); (phương án điều chỉnh giảm tỷ lệ thông tuyến)

PA2: 100% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản trừ các cơ sở được quy định tại điểm (1); (phương án 2 giữ như quy định của Luật BHYT hiện hành)

(3) 40% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu.

Dự thảo Luật nêu rõ mục tiêu của chính sách là bảo đảm đồng bộ với Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023.

Lý do Bộ Y tế đề xuất giảm thanh toán BHYT cho nội trú và tăng chi trả ngoại trú

Đề xuất nhằm tăng tỷ lệ khám chữa bệnh tại y tế cơ sở, nâng cao chất lượng dịch vụ tại y tế cơ sở, hạn chế vượt cấp chuyên môn kỹ thuật, giảm quá tải cho tuyến trên. Đồng thời, tạo sự thuận lợi cho người dân trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế, góp phần thúc đẩy sự phát triển của cả hệ thống y tế.

Điều chỉnh tỷ lệ giảm tỷ lệ chi trả điều trị nội trú, tăng chi trả điều trị ngoại trú đối với một số trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu và một số cơ sở thuộc cấp chăm sóc cơ bản để khắc phục các bất cập thông tuyến tỉnh hiện hành, khuyến khích người dân điều trị tại cấp cơ bản và đồng bộ với Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023: Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú, 40% chi phí điều trị ngoại trú đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp cơ bản trừ các cơ sở thuộc cấp ban đầu, y tế cơ sở, 40% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên sâu.

Mức hưởng BHYT trái tuyến 2023

Mức hưởng BHYT trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật BHYT 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014.

Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.